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Fiche d'inscription pour enfant

Activité:

Nom de l’enfant:

Date de naissance: Année/mois/jour

Nom du parent:

Adresse (No, rue, app.):

Ville:

Code postal:

Numéro de téléphone:

Courriel:

Personne à contacter en cas d’urgence (nom + tél.):

Le participant souffre-t-il d’une maladie ou autre condition qui pourrait l’affecter lors de sa participation à l’activité?
Oui Non Si oui, laquelle?

Où avez-vous entendu parler de nous?

J’accepte de recevoir les bulletins d’information d’Espace forme par courriel: Oui Non

Je reconnais avoir été informé(e) sur les risques inhérents à la pratique des activités qui font partie du programme d’Espace forme. Les risques associés à l’activité à laquelle j’inscris mon enfant sont, de façon plus particulière, mais non-limitative: blessures dues à des chutes ou autres mouvements (entorse, foulure, fracture, etc.); blessures résultant de contact accidentel ou non entre les participants, etc. Je reconnais avoir informé par écrit sur la présente feuille les responsables de l’activité de toute condition ou maladie qui pourrait affecter mon enfant lors de l’activité. Je dégage Espace forme de toute responsabilité concernant les blessures potentielles pouvant résulter de la pratique de cette activité.

Résiliation: En cas d’abandon de cours, selon la loi sur la protection du consommateur (art. 190 à 196), les frais encourus sont de 50 $ ou 10 % des cours non suivis (le moins élevé des deux), plus le coût des cours fournis.

En cliquant sur le bouton "Poursuivre", vous acceptez les conditions mentionnées ci-haut et déclarez avoir répondu de façon juste à toutes les questions en date du 2012-02-05 05:35.

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