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Fiche d'inscription pour adulte

Activité:

Nom du participant:

Adresse (No, rue, app.):

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Numéro de téléphone:

Courriel:

Personne à contacter en cas d’urgence (nom + tél.):

Où avez-vous entendu parler de nous?

J’accepte de recevoir les bulletins d’information d’Espace forme par courriel: Oui Non

Q-AAP et vous

Oui	Non
		1. Votre médecin vous a-t-il déjà dit que vous souffriez d'un problème cardiaque et que vous ne deviez participer qu'aux activités physiques prescrites et approuvées par un médecin?
		2. Ressentez-vous une douleur à la poitrine lorsque vous faites de l'activité physique?
		3. Au cours du dernier mois, avez-vous ressenti des douleurs à la poitrine lors de périodes autres que celles où vous participiez à une activité physique?
		4. éprouvez-vous des problèmes d'équilibre reliés à un étourdissement ou vous arrive-t-il de perdre connaissance?
		5. Avez-vous des problèmes osseux ou articulaires (par exemple, au dos, au genou ou à la hanche) qui pourraient s'aggraver par une modification de votre niveau de participation à une activité physique?
		6. Des médicaments vous sont-ils actuellement prescrits pour contrôler votre tension artérielle ou un problème cardiaque (par exemple, des diurétiques)?
		7. Connaissez-vous une autre raison pour laquelle vous ne devriez pas faire de l'activité physique?

Je reconnais avoir été informé(e) sur les risques inhérents à la pratique des activités qui font partie du programme d’Espace forme. Les risques associés à l’activité à laquelle j’inscris mon enfant sont, de façon plus particulière, mais non-limitative: blessures dues à des chutes ou autres mouvements (entorse, foulure, fracture, etc.); blessures résultant de contact accidentel ou non entre les participants, etc. Je reconnais avoir informé par écrit sur la présente feuille les responsables de l’activité de toute condition ou maladie qui pourrait affecter mon enfant lors de l’activité. Je dégage Espace forme de toute responsabilité concernant les blessures potentielles pouvant résulter de la pratique de cette activité.

Résiliation: En cas d’abandon de cours, selon la loi sur la protection du consommateur (art. 190 à 196), les frais encourus sont de 50 $ ou 10 % des cours non suivis (le moins élevé des deux), plus le coût des cours fournis.

En cliquant sur le bouton "Poursuivre", vous acceptez les conditions mentionnées ci-haut et déclarez avoir répondu de façon juste à toutes les questions en date du 2012-02-05 05:34.

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